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　　1.顱內病變引起的頭痛

　　疼痛多較劇烈，多為深部的脹痛、炸裂樣痛，常不同程度地伴有嘔吐、神經系統損害體徵、抽搐、意識障礙、精神異常以致生命體徵的改變。

　　(1)腦膜炎屬腦膜刺激性頭痛，頸項部也多疼痛，有腦膜刺激徵。起病多較急驟，並有發熱和腦脊液的陽性所見。

　　(2)腦血管病

　　1)出血性腦血管病。腦出血多有劇烈頭痛，但不以頭痛就診。以頭痛為主訴者為蛛網膜下腔出血，常因無偏癱等神經系統局限體徵而被漏診。本病多在用力或情緒激動後突發劇烈頭痛、嘔吐，也具有腦膜刺激性頭痛特點。病因多為先天性動脈瘤、動靜脈畸形和腦動脈硬化。血性陳舊出血性腦脊液可以確診。

　　2)缺血性腦血管病。腦血栓一般甚少頭痛，但椎-基底動脈短暫缺血發作性頭痛並不少見，以下諸症可作為診斷依據：頭痛可因頭位轉動或直立位時誘發。頭痛前後或同時多伴有其他腦幹短暫性缺血症狀，以眩暈最多見，其他可有閃輝暗點、黑矇、復視、口面麻木、耳內疼痛、視物變形等。可有輕微的腦幹損害體徵，如眼球震顫(患者頭後仰轉頸，使一側椎動脈受壓後更易出現)、一側角膜反射或/和咽反射的遲鈍或消失、平衡障礙或陽性病理反射等。有明確病因，如腦動脈硬化、糖尿病、冠心病以及頸椎的增生、外傷或畸形等。腦血流圖(頭後仰轉頸後波幅下降達30%以上)、顱外段椎動脈多普勒超聲檢查(管徑狹窄或/和血流量降低)、眼震電圖(轉頸後出現眼震)等實驗室檢查陽性。缺血性腦血管病產生頭痛的機制，可能因顱內供血不足、顱外血管代償性擴張所致，因此，也具有血管性頭痛特點。

　　3)腦動脈硬化。係因腦部缺氧引起。頭痛多伴神經衰弱表現，有高血壓者則有高血壓頭痛特點，並有輕微神經系統損害體徵，眼底和心臟等有動脈硬化徵象和血脂增高等。

　　4)高血壓腦病。高血壓患者，如血壓驟升而致腦部小動脈痙攣發生急性腦水腫時，可因急性顱內壓增高而產生劇烈頭痛，眼底可見視網膜動脈痙攣、出血、滲出等。多見於尿毒症等。

　　(3)顱內腫物及顱內壓增高包括腦瘤、腦膿腫、顱內血腫、囊腫(蛛網膜炎)、腦寄生蟲等。一方面，腫物本身對顱內疼痛敏感組織的壓迫、推移，可引起局部及鄰近部位的頭痛(牽引性頭痛)，如垂體瘤可產生雙顳或眼球後脹痛，頭痛呈進行性加重，並有神經系統局限體徵;另一方面，80%的腫物患者有顱內壓增高，全頭部呈現脹痛、炸裂痛，緩慢發生者早期僅在晨起後發生(因平臥一夜後腦靜脈瘀血，顱內壓更加增高)，以後逐漸為持續性痛，在咳嗽、用力後因顱壓突增，頭痛加重，並有嘔吐、視盤水腫、視網膜出血、精神症狀、癲癇等。

　　(4)低顱壓綜合徵多發生於腰椎穿刺、顱腦損傷、手術或腦膜腦炎等之後以及嚴重脫水等情況下，側臥位腰穿腦脊液壓力在7-8mmHg(0.93-1.07kPa)以下，或完全不能流出。起坐後突發劇烈頭痛，常伴噁心、嘔吐，係因此時顱內壓進一步下降，顱內疼痛敏感組織失去了腦脊液的托持而受到牽拉所致，故也屬於牽引性頭痛。平臥後頭痛即迅速緩解。偶或有徐脈和血壓升高。

　　(5)癲癇性頭痛多見於青少年及兒童，頭痛呈劇烈搏動性痛或炸裂痛，發作和終止均較突然，為時數秒至數十分鐘，偶可長達一天，發作頻率不等。可伴有噁心、嘔吐、眩暈、流涕、流淚、腹痛、意識障礙或恐怖不安等。腦電圖檢查特別在發作時常有癲癇波形，也可有其他類型的癲癇發作史、癲癇家族史和有關的病因史，服用抗癲癇藥物可控制發作。可能係各種疾病導致間腦部位異常放電所致。

　　(6)顱腦損傷後頭痛顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內出血、血腫、感染等有關。後期的頭痛相當多見，大多為衰弱表現，稱為“外傷性神經徵”或“腦外傷後綜合徵”。但很大一部分患者或併發或單獨存在有其他頭痛表現，機制也十分複雜。常見的有血管性頭痛(包括各種類型的偏頭痛類血管性頭痛)、肌收縮性頭痛、顱表神經痛以及頭皮瘢痕引起的頭痛等，係與局部血管、血管運動中樞、頭皮、頸肌、頸神經根或頭頸部各個神經分支受損有關，有的則與併發的頸椎損傷所致的椎動脈短暫缺血等因素有關。少數頭痛為外傷晚期並發癥引起，如顱內血腫、外傷性腦蛛網膜炎、低顱壓綜合徵、自發性氣胸、癲癇性頭痛以及晚發性腦膿腫、腦膜炎等。故應詳細詢問病史並進行有關檢查，明確頭痛的性質和類型，不宜不加分析而籠統地診斷為腦外傷後遺症。

2.顱外頭頸部病變引起的頭痛

　　(1)血管性頭痛呈現與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見顳動脈隆起，搏動增強，壓迫後頭痛可減輕。可分為兩類。

　　1)偏頭痛類。均呈急性復發性發作，並伴有一些特異症狀。

　　a.偏頭痛。常在青春期發病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經期等誘發。有先兆者(眼性偏頭痛)頭痛發作前先有眼部先兆，如閃輝、霧視、黑矇、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內血管痙攣有關。10～20分鐘後，，繼以顱外血管擴張，出現一側或雙側劇烈搏動性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，並可有情緒和行為等改變;頭痛至高峰後噁心、嘔吐，持續數小時至一天恢復。發作頻率不等。無上述先兆者稱“無先兆型偏頭痛”，較為常見，發作長者可達數日。少數頭痛反復發作後出現一過性動眼神經麻痹者稱“眼肌麻痹型偏頭痛”，但發病久後眼肌麻痹不再恢復。本病發病機制複雜，近年傾向於認為，誘發因素作用於中樞神經後，經單胺能通路產生神經遞質變化，繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TXA2)的釋放和耗竭，相繼產生顱內外血管的收縮及擴張，擴張管壁由於吸附5-HT產生血管過敏，加之組胺、緩激肽等參與，發生頭痛及其神經性血管性反應。

　　b.叢集性頭痛。成年男性多見，發作時顱內外血管均有擴張，搏動性劇痛以一側眶上、眶周為主，伴有頭痛側流涕、鼻塞、顏面充血等，持續0.5～2小時緩解，常在每天同一時間以同一形式多次發作，夜間也可發生。發作持續數周至2～3個月後，逐漸減少，減輕而停止。但間隔數周或數年後再次出現類似的叢集樣發作。病因也未完全明瞭，有的可能和過敏反應、外傷、蝶腭神經節或岩大淺神經病變有關。

　　c.頸性偏頭痛。與頸椎外傷或增生有關。症狀類似偏頭痛，但頭痛同時伴有椎動脈痙攣產生的腦幹缺血症狀，如眩暈、耳內疼痛、咽部異物感、吞咽發音障礙等，以及頭痛側上肢的麻木、疼痛、無力等頸胸神經根刺激症狀。隨頭痛恢復，上述症狀均消失。間歇期可有頸部活動受限、頸肌壓痛和頸胸神經根損害的一些體徵，有的遺有輕度持續性頭痛。

　　2)非偏頭痛類。無明顯的發作性和特異的伴發症狀。多為全身性疾患使顱內外血管擴張引起，如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應)以及低血糖等。有原發病徵象可資診斷。此外尚有顳動脈炎，多見於中老年男性，部分與膠原病有關。發病初期，牙齦、枕頸部痛，隨後顳側搏動性劇痛，顳動脈變硬、壓痛、屈曲並呈結節狀，局部皮膚出現紅腫、紅斑，並有消瘦、發熱、白細胞增多和血沉增快等全身症狀。病變累及眼動脈和顱內動脈時，可出現視力障礙和其他神經精神症狀。本病有的可自愈，但仍應及早使用激素治療。

　　(2)頭頸部神經炎性頭痛枕大神經、眶上神經和耳顳神經等，均可因受寒、感染或外傷引起頭部神經的神經痛。三叉神經第一支也可因感染、受寒等，引起前頭部持續性或伴發短暫加劇的發作痛，稱三叉神經炎或症狀性三叉神經痛。

　　(3)頭頸部皮膚、肌肉、顱骨病變引起的頭痛

　　1)頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤。均可引起局部頭痛，原發病灶明顯，診斷不難。

　　2)緊張性頭痛(肌收縮性頭痛)。相當多見。因頭頸部肌肉持續收縮所致，多為前頭部、枕頸部或全頭部持續性鈍痛。病因大多為精神緊張或焦慮所致，也可繼發于血管性頭痛或五官病變的頭痛，有時為頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。

　　(4)鼻部病變引起的頭痛

　　1)鼻旁竇炎。頭痛伴有鼻塞、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內深部或球後外，其他多以病竇部位為主。頭痛程度常和鼻旁竇引流情況有關，故前額竇炎頭痛多以晨起為重，久立後逐漸減輕，而上頜竇炎則相反。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲，產生類似上頜竇的頭痛。

　　2)鼻咽腔癌腫。典型者除頭痛外，有鼻出血、膿涕、多發性腦神經麻痹(因填塞耳咽管，傳導性耳聾)和頸部淋巴結轉移。鼻咽腔活檢可確診。少數症狀可不典型，應多次做鼻咽腔活檢以求早期確診。

(5)眼部病變引起的頭痛

　　1)屈光不正(遠視、散光、老視)及眼肌平衡失調。頭痛多為鈍痛，可伴眼痛眼脹，閱讀後加重，並可有閱讀錯行或成雙行現象，日久可有神經衰弱表現。

　　2)青光眼。疼痛以患眼為主，擴及病側前額，急性者常伴有嘔吐、視力減退、角膜水腫、渾濁等;慢性者有視盤生理凹陷擴大等。測量眼壓可明確診斷。

　　3)眼部急性感染。也常引起劇烈頭痛，但局部徵象明顯，不易漏診。

　　(6)耳部病變引起的頭痛急性中耳炎、乳突炎可有嚴重耳痛並擴及一側頭痛，多呈搏動性。

　　(7)口腔病變引起的頭痛牙痛有時可擴及病側面部疼痛。顳頜關節痛常自局部擴及一側頭痛，咬合時關節疼痛，並有局部壓痛。

3.頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛

　　發生頭痛的機制及其原因大致可分為3類。

　　(1)非偏頭痛類血管性頭痛病因見前。

　　(2)牽引性頭痛見於心功能不全、肺氣腫等，因顱內靜脈瘀血，引起輕度腦腫脹所致。

　　(3)神經衰弱性頭痛(神經衰弱綜合徵)多見於慢性感染(結核、肝炎、小兒腸寄生蟲病等)和內分泌代謝疾患(甲狀腺功能亢進、更年期綜合徵等)。

　　4.神經官能症及精神病引起的頭痛

　　臨床上最常見的頭痛原因是神經衰弱，但必須在排除上述各種器質性疾病並有明確的神經衰弱表現時，方能診斷。頭痛可能與對疼痛的耐受閾降低有關，但有患者因血管功能失調或精神緊張，頭痛具有血管性頭痛或肌收縮性頭痛的特點。焦慮症頭痛多伴有明顯的焦慮不安表現。抑鬱患者也常有頭痛，抑鬱症狀反被忽略，應高度警惕。癔病的頭痛多部位不定，性質多變，且有其他癔病表現，如發病的情緒因素以及軀體的其他種種不適等。有時也可出現急性頭痛發作，症狀誇張，常號哭、翻滾、呼叫，除有零亂的感覺障礙和雙側腱反射亢進外，體檢及神經系統檢查無其他異常。當詢問病史及查體以吸引其注意力後，頭痛可明顯減輕，暗示治療可使其迅速痊癒。重症精神病也可有頭痛，但很少以頭痛為主訴就診。

2010年中醫助理醫師輔導：頭痛的中醫證治

　一、源流

　　頭痛是臨床常見的一種自覺症狀，可由多種疾病引起。凡外感六淫，內傷七情，引起以頭痛為主症的病證，均可稱為頭痛。頭痛劇烈，反復發作，經久不愈者稱為“頭風”。

　　《內經》對本病有“首風”、“腦風”之稱。關於病因，《內經》明確指出了外邪入侵與臟腑功能失調均能導致頭痛。《難經》進一步提出“厥頭痛”和“真頭痛”。《傷寒論》把頭痛按六經命名，在條文中明確提出頭痛的有太陽病、陽明病、少陽病、厥陰病，而太陰、少陰則無。晉?王叔和指出，肝膽氣逆是引起頭痛的重要原因之一。唐代《外臺秘要?頭風及頭痛方》提出了脾虛生濕，痰濕上蒙所致頭痛的理、法、方、藥，對認識和治療頭痛起到了承上啟下的作用。宋?嚴用和提出“偏正頭風”，以區別頭痛的部位及程度。《東垣十書》則明確地把頭痛分為外感與內傷，又根據發病及臨床表現分為傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，並補充了太陰頭痛及少陰頭痛，還根據頭痛異同而分經遣藥。明清時期，對本病的認識漸臻完善，進一步闡發了頭痛的病因病機及辨證施治。《醫宗必讀》提出了“雷頭風，頭痛而起核塊，或頭中如雷鳴，震為雷。”認為是濕熱酒毒夾痰上衝。對於頭痛的辨治，力求治病求本。如《明醫雜著?頭痛》提出了久病頭痛不能概以虛論治，要分清標本虛實。《景岳全書?頭痛》明確指出頭痛的辨證要根據部位而確定病性。清?陳士鐸提出了“非風”之論，認為腎虛可致頭痛，不可使用風藥。王清任開後世治頭痛用化瘀之先河，倡導瘀血頭痛，使內傷頭痛的辨證治療趨於完善。

　　頭痛可見於臨床各科各種急慢性疾病中。本篇所討論之頭痛，是以頭痛為主證者。若為某一疾病過程中所出現的兼證，不屬於本篇討論範圍。西醫學中的血管神經性頭痛、高血壓病、鼻竇炎、神經官能症、腦震蕩後遺症等病出現以頭痛為主證者，可參考本篇進行辨證施治。

　　二、重新研究頭痛病因病機的必要性

　　按全國中醫院校的最新中醫內科學教材中，將頭痛病因分治分為八型：風寒證、風熱證、風濕證、肝陽證、腎虛證、氣血虛證、痰濁證、瘀血證。

　　按上述八型分治，儘管辨證非常合拍，但其療效是不能令人滿意的。辨證法認為，理論是指導實踐的，那麼理論不能很好的指導臨床實踐，這種理論是值得修正的。

　　三、辨證施治的病因病機新概念

　　筆者從長期研究頭痛的治療中得出頭痛辨證施治的病因病機的新概念是頭部多風、頭部多瘀是頭痛共同的病因病機，因此，辨證施治的治療大法應是活血疏風與辨證施治相結合的治療原則，其理由如下：

　　1.頭痛的病因病機

　　(1)頭部多風頭為諸陽之會，太陽行頭之後，少陽行頭之側，陽明行頭之前，特別是太陽和少陽為氣血虛少之二經。因為陽邪，其性輕揚，高巔之上，惟風可到，“此必因兩虛相得，乃客其形”，故“傷于風者，上先受之”，而發為頭痛。《金匱翼》日：“偏頭痛者，由風邪客于陽經，其經偏虛故也，邪氣湊于一邊，痛連額角，久而不已，故謂之偏頭痛”。所以頭部多風是諸型頭痛一個重要的共同的病因病機。

　　(2)頭部多瘀因頭部位置的特點，易受外傷;頭為肝膽二經所布，膽經行頭之側，肝經行頭之巔，二經均主疏泄;此外，久痛入絡，這些均可引起頭部瘀血，發生頭痛，因此，頭部多瘀是諸型頭痛又一個重要的共同病因病機。

　　(3)頭與臟腑相通，又有諸竅與臟腑相連“五官者，五臟之閱也”，五臟有病，通過開竅以及經絡反映到頭部，而引起頭痛。常見的有肝陽上亢引起的頭痛，脾虛痰濕引起的頭痛。

　　(4)腦為髓之海若腎陰虛則髓海空虛，發生腦轉耳鳴頭痛，或陰虛陽亦衰則清陽不展，寒從內生，或腎陰不足，不能養肝則肝陽上亢，均可發生頭痛。

　　(5)五臟精華之血，六腑清陽之氣上注于頭因血虛或氣血兩虛不能上榮于頭，引起頭痛;脾虛則生痰濕，阻礙清陽不升，則清竅失養而引起頭痛。

2.慢性頭痛辨證施治

　　頭痛是由各方面因素決定的，它的病因病機是複雜的，但頭痛的共同病因病機是風、瘀血，因此，治頭痛的基本大法是活血疏風(前者是主要的)，其為基本大法所規定的基本方藥是桃紅四物東加防風、羌活、獨活、白芷、雞血藤。但由於病邪的不同，以及臟腑氣血陰陽寒熱虛實之不同，雖然頭痛有著共同的病因病機基礎，但反映的證型不同，這就構成證與證的區別點，所以必須把慢性頭痛治療為活血疏風與分型相結合的治則，今把慢性頭痛分為下面五型辨證施治。

　　(1)風寒頭痛

　　臨床特點：一側或全頭痛，多跳痛或隱痛，陣發性發作，遇寒則發作或加劇，寒冷季節發作頻繁，舌苔薄白或有舌質暗，脈弦緊。

　　治法：活血疏風加溫經散寒。

　　方藥：基本方(桃紅四物東加羌活、獨活、防風、雞血藤、白芷)加麻黃附子細辛湯。

　　(2)風熱頭痛

　　臨床特點：頭痛如裂，多呈陣發性，每遇熱或日曬則發作或加劇，炎熱季節發作頻繁，涼風吹則舒，或有大便幹結，兩目紅絲，舌苔薄黃，舌質紅，脈弦而有力。

　　治法：活血疏風加清熱疏風。

　　方藥：基本方加黃芩、柴胡、生石膏。

　　(3)瘀血頭痛

　　臨床特點：發病率高，約佔頭痛的1/2，一側或兩側的刺痛或跳痛，其痛有定處，按之則減，常因七情波動而發作或加劇，有痛經或乳房脹痛，舌苔薄白或薄黃，舌質暗或有瘀斑或瘀點，脈弦緩，低頭誘痛試驗和壓迫頸靜脈試驗多呈陽性反應。

　　治法：基本大法。

　　方藥：基本方中增大活血藥用量。

　　(4)痰濕頭痛

　　臨床特點：頭沉重或頭痛如裹，或其他疼痛性質，伴有眩暈，常有胸悶，或有浮腫或浮腫感，痛甚則噁心或吐涎沫，或有腹瀉，舌質淡，舌苔膩，脈弦緩。

　　治法：基本大法加健脾祛濕。

　　方藥：基本方藥加五苓散，或二陳湯或吳茱萸湯。

　　(5)肝腎陰虛頭痛

　　臨床特點：頭頂痛或全頭痛，呈隱痛或暴烈痛，常伴失眠多夢，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，或血壓高，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。

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